PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN BOJONGLOA KIDUL

KELURAHAN MEKARWANGI
Jl.Moch Toha(Curug Candung) Kode Pos 40237 Telp. (022)-42822287

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor: 0158/SKK/Kel.MKW/VIII/2017

Lurah Mekarwangi Kecamatan Bojongloa Kidul Kota Bandung, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : ARSYILA FARZANA SOFIYANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl. Lahir : Bandung, 28 Juni 2017
Hari, Jam : Kamis, 23.48 WIB
Agama : Islam
Alamat : Blok Pareman RT 002 RW 004
Berdasarkan surat pengantar dari RT 002 RW 004 nomor 138/02/04/VIII/2017 tanggal 08
Agustus 2017 dan pengakuan yang bersangkutan, adalah benar anak kandung yang ke-1 dari
pernikahan seorang pria:
Nama : YUDI SOFIYAN
Tempat & Tgl. Lahir : Bandung, 03 Februari 1994
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Blok Pareman RT 002 RW 004.
No. KTP, berlaku hingga : 3205120302940001, Seumur Hidup
dengan seorang wanita:
Nama : ANI ROHIMAH
Tempat & Tgl. Lahir : Bandung, 23 Januari 1996
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Pareman RT 002 RW 004.
No. KTP, berlaku hingga : 3273176301960009, Seumur Hidup
Nomor & Tanggal Surat Nikah : 382/64/X/2016, 24 September 2016
No. KK Orang Tua : 3273171909105917
KK Orang Tua berlaku mulai : 21 April 2016
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan Pembuatan Akte Kelahiran
ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung.
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam
pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, 09 Agustus 2017
Pemohon a.n. LURAH MEKARWANGI
Kasi Pemerintahan

YUDI SOFIYAN ENUNG JUNIAH, S.Sos

NIP: 19610317 200604 2 001

[onshow.img_barcode_surat;ope=changepic;from=[val];default=current;adjust] [onshow.id_barcode_surat]