LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA/KELURAHAN : CIKELAT

KECAMATAN : CISOLOK
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : 0188/NI/SK/X1/21

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Tira Rosida
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202056503890002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi 25 maret 1992
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp Bangbayang Rt 06 /01 Desa
Cikelat Ke. Cisolok Kab. Sukabumi
9. Status pernikahan : Perawan

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : Bahrul

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202050201450001
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi 2 Januari 1945.
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Bangbayang Rt 06 /01 Desa
Cikelat Ke. Cisolok Kab. Sukabumi

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias :Oyoh

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :3202054507680005
Tempat dan tanggal lahir :Sukabumi 5 juli 1986..
Kewarganegaraan. :WNI
Agama :Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Kp Bangbayang Rt 06 /01 Desa
Cikelat Ke. Cisolok Kab. Sukabumi
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cikelat 02 Februari 2021
Kepala Desa/Lurah

Deni Agustiawan

*) nama lengkap
https://nikahdikua.com/2020/07/07/ formulir-pengantar-nikah-model-l1-sk-dirjen-pendis-no-473-
tahun-2020/