Lampiran IV

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : BAURENO
KECAMATAN : JATIREJO
KABUPATEN/KOTA : MOJOKERTO
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.2/01/416-301.9/2024
Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : MUCH. MU'ALI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3516021811710001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : MOJOKERTO, 26255
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : SUPI'I ALM
8. Pendidikan Terakhir :
9. Bin/Binti :
10. Alamat : Dusun KLETEK RT 007 RW 006 Desa Baureno
Kec. Jatirejo Kab. Mojokerto
11. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke [form_istri_ke] : Duda
b. Perempuan : Perawan, Janda :
12. Nama isteri / suami terdahulu : SUNARTIK WIDIARTI
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : SUPI'I ALM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir : -, -
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan : -
Alamat : ----
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : PARIATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir : -, -
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baureno, 03-01-2024
Kepala Desa Baureno

ABDORI