LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAMAJAU

KECAMATAN : MAJALAYA
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472.21 / …. / DS/ IX /2019

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RIPALDI AHMAD NUR FAUZI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204332708000004
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Tenpat dan Tanggal Lahir : Bandung 27 – 08 - 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Kerja
8. Alamat : Kp Balekambang RT03 RW016
Desa Sukamaju Kec Majalaya Kab Bandung
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ………. : …JEJAKA………
b. Perempuan : Perawan, Janda : ………………………….
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ………………………….

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias : ODANG RODIAT
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204331008650007
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp Balekambang RT 03 RW 016 Desa Sukamaju
Kec Majalaya Kab Bandung

dengan seorang wanita:

Nama lengkap dan alias : NURHAYATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204335010690008
Tempat dan Tanggal Lahir : Garut 10- 10 -1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Balekambang RT 03 RW 16 Desa Sukamaju
Kec Majalaya Kab Bandung

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamaju, 20 September 2019

Kepala Desa/Lurah Sukamaju
Kasi Kesra

IIP SAEPUL AKHYAR

 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ODANG RODIAT

2. Bin : IING SOMA DIHARJA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204331008650007
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Kp Balekambang RT 03 RW 16 Desa Sukamaju
Kec Majalaya Kab Bandung

B. 1. Nama lengkap dan alias : NURHAYATI

2. Bin : UJU
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204331010690008
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp Balekambang RT 03 RW 16 Desa Sukamaju
Kec Majalaya Kab Bandung
Adalah Orang Tua dari:

1. Nama lengkap dan alias : RIPALDI AHMAD NUR FAUZI

2. Bin : ODANG RODIAT
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204332708000004
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung 27 – 08 - 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Kerja
8. Alamat : Kp Balekambang 03 RW 16 Desa Sukamaju
Kec Majalaya Kab Bandung

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : LYRA ADHYTIA FORTUNA

2. Bin : AGUS JAMALUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204334903010003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung 09 – 03 - 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Kerja
8. Alamat : Kp Sukamanah RT 002 RW 012
Desa MAJAKERTA Kec Majalaya
Kab Bandung

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Sukamaju, …………………………
Orang Tua / Wali

ODANG RODIAT
…………………………………….