LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DEREKTUIR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN P ERKAWINAN DAN RUJUK

KANTOR DESA/KELURAHAN : Randuati

KECAMATAN : Nguling
KABUPATEN : Pasuruan

Model N1
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: 470/ /424.310.013/VIII/2020

Yang bertandatangan di bawah ni menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : SUNARSIH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 351421570950003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan 17 Juni 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekeaan : mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dsn.krajan RT. 013 RW.007
Desa Randuati Nguling Pasuruan
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ........ : Janda Cerai
b. Perempuan : Perawan, janda :
10. Nama istri /suami terdahulu : SUTIKNO
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria:
.

Nama Lengkap dan alias : SIDIK

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514212112680001
Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan 21 Desember 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekejaan : Petani
Alamat : Dsn.Krajan RT.013 RW.007 Desa
Randuati Kec.Nguling Kab.Pasuruan

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : SANA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514215511750005
Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan 15 Nopember 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekejaan : Tani
Alamat : Dsn.Krajan RT.013 RW.007 desa
Randuati Kec. Nguling Kab.Pasuran

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Randuati, 03 Agustus 2020

Kepala Desa Randuati

SURIYAH
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DEREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN DAN RUJUK

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Pasuruan , 06 Juli 2020

Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan Nguling
di Nguling Model N2

Dengan hormat, kami mengajukan kehendak perkawinan untuk atas nama calon suami
PAIMAN dengan calon isteri bernama SUNARSIH Pada Hari Senen tanggal 18
Agustus 2020 jam Bakdal Magrib WIB. dengan Mas Kawin Rp bertempat di :
Rumah Bpk Sidik Desa Randuati Kecamatan Nguling

Bersamaini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai

berikut:

1. Surat Pengantar Perkawinan dan Desa I Kelurahan (Catin Suami / lstri) : Model N1
2. Surat Permohonan Kehendak Nikah (Catin lstri) : Model N 2
3. Persetujuan Calon Mempelai ( Catin Suami / istri) : Model N 3
4. Sural Izin Orang Tua ( Catin Suami/lstri) : Model N 4
5. Fob Copy KTP (Catin Suami I Istri)
6. Foto Copy KTP kedua Orang Tua (Catin Suami/lstri)
7. Fotokopi Akte Kelahiran (Catin Suami I Istri
8. Fotokopi Kartu Keluarga ( Catin Suami I Istri
9. Paspoto ukuran 2x3=3 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru ( Berpakaian Rapi)
10. Surat Keterangan Wali (Catin Istri)
11. Foto Copy KTP I orang Saksi (Catin Suami)
12. Foto Copy KTP 1 orang Saksi (Catin Istri)
13. Surat Pernyataan Jejaka ( Catin Suami)
14. Surat Akte Cerai dan pengadilan apabiIa Catin staus Janda dan duda

Demikian permohonan ml kami sampaikan, kiranya dapat dipenksa, dihadiri dan dicatat
sesual dengan ketentuan peratu ran perundang-undangan.

Diterima tanggal .................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

H.ABDUL MANAF ,S.Ag,M.H.l SIDIK

NIP.197403272000031002 *)
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DEREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM N0M0R 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN DAN RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

MODEL N 3
PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami:
1. Nama Iengkapdan alias : PAIMAN
2. Bin : JARI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3513231003900005
4. Jenis kelamin : laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Probolinggo, 10 Maret 1990
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Dsn Duren RT 003 RW.002 Desa Pamatan
Kec Tongas Kab.Probolinggo
B.CalonIsteri
1. Nama : SUNARSIH
2. Bin ti : SIDIK
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514215706950003
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 17 Juni 1995
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekeaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dsn.Kerajan RT.013 RW.007 Desa
Randuati Kec.Nguling Kab. Pasuruan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sepenuhunya.

Pasuruan,03 Agustusi 2020

CalonSuami CalonIsteri

PAIMAN SUNARSIH
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DEREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT NOMOR 713 TAHUN
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR PENCATATAN PERNIKAHAN DAN RUJUK

SURAT IZIN ORANG TUA

M ODEL N 4
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
A .1. Nama Lengkap Dan Alias : SIDIK
2. Bin : HERI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3514212112680001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Pasuruan 21 Desember 1968
5. Kwarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Dsn.Krajan Rt 0013Rw 007 Desa Randuati
Kec.Nguling Kab.Pasuruan

B. 1. Nama Lengkap Dan Alias : SANA

2 Binti : SABAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 3514215511750005
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Pasuruan 15 Nopember 1975
5. Kwarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Dsn Krajan RT013 RW 007 Desa Randuati
Kec.NgulingKab.Pasuruan
Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung Dari :
1. Nama : SUNARSIH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514215706950003
3. Jenis Kelamin : ` Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 17 Juni 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekeraan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dsn Krajan RT 013 RW 007 Desa
Desa Randuati Kec.Nguling Kab.Pasuruan

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan Seorang Laki-laki
1. Nama : PAIMAN
2. Bin : JARI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3513231003900005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Probolinggo,10 Maretr 1990
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekeaan : Petani/Pekebun
10. Alamat : Dsn Duren RT 003 RW 002 Desa
Pamatan Kec Tongas Kab.Probolinggo

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
danuntukdipergunakanseperlunya

Ayah Ibu

SIDIK SANA
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DEREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANGPENETAPAN FORMULIR DAN LAPORANPENCATATAN PERKAWINAN DAN RUJUK
MODEL N 4
KANTOR DESA/KELURAHAN : Pamatan
KECAMATAN : Tongas
KABUPATEN : Probolinggo

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor: 474//426.423/ VIII/2020
Yang bertandatangan di bawah ni
A. 1. Nama Lengkap Dan Alias : JARI
2. Bin : TA”IB
3. Nomor Induk Kependudukan : 3513230103530001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Probolinggo 01 Maret 1953,
5. Kwarganegaraan : Indonesia
6. Agama : ISlam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Duren RT. 003 RW.002
Desa Pamatan Tongas Probolinggo
B .1. Nama : ATI ( ALMH )
3 Nomer induk Kependudukan ..................................................
4. Tempat Dan Tanggal Lahir ...................................................
5. Kwarganegaraan : ..................................................
6. Agama : .................................................
7. Pekerjaan : .................................................
8. Alamat : ................................................
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari
1. Nama Lengkap dan alias : PAIMAN
2. Bin : JARI
3. Nomer Induk Kependudukan : 3513231003900005
4. Tempat dan tanggal lahir : Probolinggo 10 Maret 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Duren RT 003 RW 002 Desa
Pamatan Tongas Probolinggo
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan pernikahan dengan :
1. Nama : SUNARSIH
2. Binti : SIDIK
3. Tempat dan Tanggal lahir : Pasuruan 17 Juni 1995
4. Nomer Induk Kependudukan : 3514215706940003
5. Jnis Kelamin : Perempuan
6. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan 10 Maret 1990
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
10. Alamat : Dusun Kerajan RT 013 RW 007 Desa
Randuati Nguling Pasuruan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Ayah Ibu

PAIMAN ATI ( Almh )