Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEPUH
KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN/KOTA : PURWOREJO

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 472.21/ /Nkh/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : BUDI WIBOWO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3306090604930001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 06-04-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Dusun I RT 01 RW 01 Desa Kepuh Kec
Kutoarjo Kab Purworejo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu :-

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SUWITO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3306092406600001
3. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 24-06-1960
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Alamat : Dusun I RT 01 RW 01 Desa Kepuh Kec
Kutoarjo Kab Purworejo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : PARMI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3306095110670001
3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo , 11-10-1967
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Dusun I RT 01 RW 01 Desa Kepuh Kec
Kutoarjo Kab Purworejo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepuh, 27 April 2020

Kepala Desa/Lurah

YUSRUDIN
*) Nama terang
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Kepuh, 10 Maret 2020

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Kutoarjo
di Kutoarjo

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami: BUDI WIBOWO dengan calon istri: TRIANA PUJI RAHAYU pada hari
Sabtu tanggal 20 Juni 2020 jam bertempat di Lingkungan V RT 01 RW 04
Kelurahan Bayem Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo Jawa Tengah

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. N1.N2.N3.N4

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan
dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. BUDI WIBOWO

*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:

1. Nama lengkap dan alias : BUDI WIBOWO

2. Bin : SUWITO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3306090604930001
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 06-04-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Dusun I RT 01 RW 01 Desa Kepuh Kec
Kutoarjo Kab Purworejo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : TRIANA PUJI RAHAYU
2. Binti : PRANYOTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3306094303920002
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 03-03-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Lingkungan V RT -1 RW 04 Kelurahan Bayem Kec
Kutoarjo Kab Purworejo.

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kepuh, 10 Maret 2020

Calon Suami Calon Istri,

BUDI WIBOWO TRIANA PUJI RAHAYU

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUWITO
2. Bin : Bin MARTA TARUNO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3306092406600001
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 24-06-1960
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pensiunan
8. Tempat tinggal : Dusun I RT 01 RW 01 Desa Kepuh Kec
Kutoarjo Kab Purworejo

B. 1. Nama Lengkap dan alias : PARMI

2. Binti : Amat Satari
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3306095110670001
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo , 11-10-1967
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Tempat Tinggal : Dusun I RT 01 RW 01 Desa Kepuh Kec
Kutoarjo Kab Purworejo

adalah Ayah dan Ibu Kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : BUDI WIBOWO
2. Bin/Binti*) : Suwito
3. Nomor Induk Kependudukan : 3306090604930001
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 06-04-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Tempat tinggal : Dusun I RT 01 RW 01 Desa Kepuh Kec
Kutoarjo Kab Purworejo.

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : TRIANA PUJI RAHAYU

2. Binti : PRANYOTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3306094303920002
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 03-03-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Lingkungan V RT -1 RW 04 Kelurahan Bayem Kec
Kutoarjo Kab Purworejo.

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Kepuh, 10 Maret 2020
Yang Memberi Ijin
Ayah Ibu

SUWITO PARMI
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ...........................................
KABUPATEN/KOTA ...........................................

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................

2. Bin/Binti*) : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
5. Warga negara : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................

di ............................................................................:
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................

2. Bin/Binti*) : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
5. Warga negara : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang