LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN NIKAH

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan Alias : Suranto
2 Bin : Kastubi
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1609060 107580011
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Negeri Batin/01 Juli 1958
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama :Islam
7. Pekerjaan :Petani / Pekebun
8. Alamat : Desa Negeri Batin Kec Buay Sandang Aji Kab.
OKU Selatan Provinsi Sumatera Selatan

B. 1. Nama lengkap dan Alias : Juli Ana

2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1609064107660017
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Negeri Batin /01 Juli 1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani / Pekebun
7. Alamat : Desa Negeri Batin Kec Buay Sandang Aji Kab.
OKU Selatan Provinsi Sumatera Selatan

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan

1. Nama lengkap dan Alias : Novi Kustiarini
2. Bin : Suranto
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1609064211890002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Negeri Batin /02 November 1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama :Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Negeri Batin Kec Buay Sandang Aji Kab.
OKU Selatan Provinsi Sumatera Selatan

Adalah ayah dan ibu kandung dari

1 Nama lengkap dan Alias : Sujak Ardiansyah
2 Binti : M Holil
3 Nomor induk kependudukan (NIK) : 1600061103920001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kisam/ 11 Maret 1991
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
8. Alamat : Desa Negeri Batin Kec Buay Sandang Aji Kab.
OKU Selatan Provinsi Sumatera Selatan

.Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya. Kota Karang, September 2023

Ayah /Wali/ Pengampu Ibu / Wali/ Pengampu

SURANTO JULI ANA