LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : SARWOKO (alm)
2. Bin :
Nomor Induk
3206060304650005
3. Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 03-04-1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Kp.Sarongge RT 002 RW 015

B. 1. Nama lengkap dan alias : Teti Susilawati

2. Binti : Kokoyo
Nomor Induk
3206064606740002
3. Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 06-06-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Alamat : Kp. Cinunjang RT/RW 006/006

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : LARAS KENDARWATI
2. Binti : Sarwoko (alm)
Nomor Induk
3206064512980001
3. Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 05-12-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Cinunjang RT/RW 006/006

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : NOVIAN RINDI HARTO

2. Bin : SARDIANTO
Nomor Induk
35151716611980002
3. Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 16-11-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : TNI AU
8. Alamat : Kp. Sedatiagung RT/RW 003/004 Ds.
Sedatiagung Kec. Sedatiagung Kab.
Sidoarjo

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Eureunpalay, Agustus 2022
Ayah/wali/pengampu, Ibu/wali/pengampu,

Teti Susilawati