Model N-1

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

N0 474,2/09/X/2019

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : HERU RUSDIANTO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210082904970001
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka 29-04-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Rt 004 Rw 006 Desa Babakanmanjeti
9. Status Perkawinan : JEJAKA
a. Laki-Laki: Jejaka, Duda atau berisi ke.. :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri/suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : AHMAD
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210081204630001
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka 13-04-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Rt 004/006 Ds Babakanmanjeti
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : TARSIH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210084808780101
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Rt 004/ 006 Ds Babakanmanjeti
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Babakanmanjeti, 08 Oktober 2019

Kepala Desa Babakanmanjeti

SAHIDIN
 Model N-2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Babakanmanjeti 29 Juli 2019

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Sukahaji
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama calon suami:
ENDANG SUTISNA Dengan Calon Istri SUNARI
Pada Hari MINGGU Tanggal 18-08 2019 Jam 09;00 WIB Bertempat di RT 001 RW 005
Dengan Mas Kawin Uang Emas 5 Gram Dibayar Tunai.

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. HP 083873807712 Wali 082373595406
8. Mas Kawin Emas 5 Gram

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ………………. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………………. ENDANG SUTISNA

 Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias : ARIF RAHMAN
2. Bin /Binti : WAWA KOSWARA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210081203950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka 12-03-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : K Swasta
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 004 RW005 Desa Babakanmanjeti
Kec Sukahaji Kabupaten Majalengka
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : SITI KHODIJAH
2. Bin /Binti : JUBAEDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210084101960221
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 001 RW 005 Desa Babakanmanjeti
Kecamatan Sukahaji Kabupaten Majalengka

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan sepenuhnya.

B Manjeti 29 Juli 2019

Calon Suami Calon Istri

ARIF RAHMAN SITI KHODIJAH

 Model N-4

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : JUBAEDI

2. Bin /Binti : SURNIAH
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210081407530001
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka 14-07-1953
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 001 RW 005 Desa Babakanmanjeti
Kecamatan Sukahaji Kabupaten Majalengka
B. 1. Nama Lengkap dan alias : TARINAH
2. Bin /Binti : CAYIM
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210086210620001
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 22-10-1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 001 RW 005 Desa Babakanmanjeti
Kecamatan Sukahaji Kabupaten Majalengka
Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari :
1. Nama Lengkap dan alias : SITI KHODIJAH
2. Bin /Binti : JUBAEDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210084101960221
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : K Swasta
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 005 RW 006 Desa Babakanmanjeti
Kecamatan Sukahaji Kabupaten Majalengka
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap dan alias : ARIF RAHMAN
2. Bin /Binti : WAWA KOSWARA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210081203950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka 12-03-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : K Swasta
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 003 RW 005 Desa Manjeti
Kecamatan Sukahaji Kabupaten Majalengka
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
 B manjeti 29 Juli 2019
Ayah Ibu

OCIM CASIM
CARSITI
Model N-6

KANTOR DESA : BABAKANMANJETI

KECAMATAN : SUKAHAJI
KABUPATEN : MAJALENGKA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

474/2/I/I/DS/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ARYANI

2. Bin /Binti : KARJANA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 002 RW 004 Desa Babakanmanjeti
Telah meninggal pada Tanggal :
Di :
Yang bersangkutan adalah pada suami/istri :
II. 1. Nama Lengkap dan alias : UKIN MARSUKIN
2. Bin /Binti : MAKSUM
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Blok Sukamulya RT 002 RW 004 Desa Babakanmanjeti
Adalah Suami/Istri orang telah meninggal tersebut di atas.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Babakanmanjeti, 16 Januari 2019

Kepala Desa Babakanmanjeti
 SAHIDIN

SURAT PERNYATAAN WALI

Yang bertanda tangan dinbawah ini ;

1 Nama Lengkap / Alias ;SURAHMAN

Bin ; YUSUP

Tempat Tanggal Lahir ; Majalengka 08-02-1970

Agama ; Islam

Pekerjaan ; Sopir

Alamat ; Rt 001 Rw 005Desa Babakanmanjeti

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Wali Nasab / Hakim dari
seorang perempuan ;

11 Nama ; SUNARI

Binti ; SURAHMAN

Tempat tanggal lahir ; majalengka 15-02-1991

Agama ; Islam

Pekerjaan ; Karyawan Swasta

Alamat ; Rt 001Rw 005

Hubungan Wali ; NASAB

Sebab Wali ; Ayah Kandung

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

Sebagaimana mestinya.

Nomor surat desa ; B Manjeti 12 Agustus 2019

Mengetahui ; Yang Menyatakan

Kepala desa Babakanmanjeti

 SAHIDIN SURAHMAN

SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini ; HERU RUSDIANTO

Jenis kelamin ; Laki laki

Tempat dan Tanggal Lahir ; Majalengka 29-04-1997

Pendidikan Terakhir ; SLTA

Pekerjaan ; Swasta

Alamat ; Blok sukamulya Rt 004/006 Desa Babakanmanjeti

Kec Sukahaji Kab Majalengka

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan
siapapun juga baik resmi maupun tidak resmi dan masih berstatus JEJAKA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya ,apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar atau palsu saya bersedia di tuntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku

Dibuat di : Babakanmanjeti

Pada Tanggal : 08 Oktober 2019

……………………….

SAKSI SAKSI

NO Nama Pekerjaan Alamat Tanda tangan

1 SAHIDIN Kepala desa Babakanmanjeti ……………………

2 S ikhsan Kaur asset Babakanmanjeti ……………………...