Makalah Nikah Angga RT. 020-MODEL - N - BARU

Model N 1
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KUWU DESA BODE LOR
KECAMATAN PLUMBON
Jalan Ki Sabalanang No. 179 Telp. (0231) 325278 Kode Pos 45155
E-mail : pemerintahdesabodelor@gmail.com
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 /198 / Ds.179 / VIII / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Angga Pratama
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3209180504940005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 05-04-1994
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Blok Duan Sukun Rt. 020 Rw. 001 Ds.Bodelor
Kec.Plumbon Cirebon
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke ....... : Perjaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama istri / suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : Kamad
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3209180505700015
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 05 – 05 - 1970
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Duan Sukun Rt. 020 Rw. 001 Ds.Bodelor
Kec.Plumbon Cirebon
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : Evipa
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 22 – 11 - 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Duan Sukun Rt. 020 Rw. 001 Ds.Bodelor
Kec.Plumbon Cirebon
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bodelor, 12 September 2022

Kuwu Bodelor
H. ROFI’I
Model N 1
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KUWU DESA BODE LOR
KECAMATAN PLUMBON
Jalan Ki Sabalanang No. 179 Telp. (0231) 325278 Kode Pos 45155
E-mail : pemerintahdesabodelor@gmail.com
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 /412 / Ds.179 / VII / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Siti Jenab
3. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Blok Kedemangan Rt. 016 Rw. 004 Ds.Bodelor
Kec.Plumbon Cirebon
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke ....... :
b. Perempuan : Perawan, Janda :- Perawan
10. Nama istri / suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : (Alm) Sueb
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Alamat : Ds. Bodelor Kec. Plumbon Kab. Cirebon
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : Musrifah
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 16-02-1964
Agama : Islam
Alamat : RT/RW: 016/004 Blok Kedmangan Ds. Bodelor Kec.
Plumbon Cirebon
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bodelor, 21 Juli 2020

Kuwu Bodelor
H. ROFI’I
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bodelor, 21 Juli 2020
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan Plumbon
Di Plumbon
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : Ibnu Abdurrohman dengan calon istri : Siti Jenab
pada hari Senin tanggal 03 Agustus 2020 jam 08.00 WIB. bertempat di Kediaman calon istri
bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3 = 5 lembar, 3 x 4 = 5 lembar dan 4 x 6 = 5 lembar
7. ..
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal, 21 Juli 2020 Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA Plumbon
H. AHMAD KHOLIQ, M.HI ...............................................

NIP: 197702222005011003 .
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama : Ibnu Abdurrohman
2. Bin : Akyas
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Blok Kedemangan Rt. 016 Rw. 004 Bodelor
B. Calon istri :
1. Nama : Siti Jenab
2. Binti : Alm.Sueb
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
4. Tempat dan tanggal lahir :-
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Blok Kedemangan Rt. 016 Rw. 004 Bodelor
Kec. Plumbon Cirebon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri
........................................ ........................................
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1.Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
5. Kewarganegaraan : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................

2. Binti : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin / Binti : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Binti : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
..........................., .................... 2020

Ayah Ibu
........................................... ........................................
Model N5
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIREBON
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PLUMBON
Jalan SuryanegaraDesaPamijahan Kecamatan Plumbon Kabupaten Cirebon
Telepon (0231) 325943 ; email : kuaplumbon@yahoo.co.id
Nomor : B.143/Kua.10.09.32/PW.01/05/2020
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan perkawinan atau rujuk
kepada yth,
Calon pengantin / Wali
SENO PRASETYO DAN ELIZA
di Tempat
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan

pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara SENO PRASETYdengan Saudari
ELIZA diberitahukan sebagai berikut :
- Perkawinan dapat dilaksanakanapabila melengkapi persyaratan
DispensasiUsiabagikeduacalonpengantindariPengadilan Agama
- Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
DispensasiUsiabagikeduaCalonPengantindariPengadilan Agama
Demikian agar menjadi maklum.
Wassalam,
Kepala / Penghulu
AHMAD KHOLIQ
Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : BODELOR

KECAMATAN : PLUMBON
KABUPATEN / KOTA : CIREBON
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 474.2 /413 / Ds.179 / VII / 2020.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : Marmah
2. Bin : Subita
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Blok Kedung Gondang Rt.018 Rw.004
: ............................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : 07-07-2014
Di : RSUD Arjawinangun
Yang bersangkutan adalah istri *) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : Narita
2. Bin : Cari
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 19–11-1970
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/ Pekebun
8. Alamat : Blok Kedung Gondang Rt. 018 Rw. 004
Bodelor
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Kepala Desa Bodelor
H. ROFI’I
Model N7
Jalan Raya Plumbon Nomor : 06 Kecamatan Plumbon Kabupaten Cirebon
Nomor : B- .......... /Kua.10.09.18/PW.01/...../2020 ................2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan .........................
di
.....................................................
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Peraturan

Peraturan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama Lengkap dan alias : ................................................................................

Bin / Binti : ................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Nomor Paspor : ................................................................................
Status Perkawinan : ................................................................................
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Bin / Binti : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Nomor Paspor : ................................................................................
Status Perkawinan : ................................................................................
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 tahun 2018 kami
lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala / Penghulu
.......................................
Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN PLUMBON
KABUPATEN CIREBON
PENGUMUMAN PERKAWINAN
Nomor pemeriksaan : ........... /............... / ........... / ...........
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Nama : ................................................................................
Bin : ................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama : ................................................................................
Binti : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
3. WALI AKAD
Nasab / Hakim : ................................................................................
Sebab : ................................................................................
Nama : ................................................................................
Bin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
4. HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN

Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Tempat : ................................................................................
Kepala / Penghulu
.................................

Jalan Raya Plumbon Nomor : 06 Kecamatan Plumbon Kabupaten Cirebon
Nomor : B- .......... /Kua.10.09.18/PW.01/...../2020 ................ 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah
Kepada Yth.
KetuaPengadilan Agama Sumber
di Tempat
Kepala Kantor Urusan Agama Plumbonmenerangkan

Bin / Binti : ................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................
Alamat : ................................................................................

Bin / Binti : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Demikiansuratinidibuatuntukdigunakansebagaimanamestinya
Kepala / Penghulu
.......................................

Makalah Nikah Angga RT. 020-MODEL - N - BARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Nikah Angga RT. 020-MODEL - N - BARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model N 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Bodelor, 12 September 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Bodelor, 21 Juli 2020

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bodelor, 21 Juli 2020

H. AHMAD KHOLIQ, M.HI ...............................................

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bodelor, 21 Juli 2020

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

..........................., .................... 2020

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan

Demikian agar menjadi maklum.

KANTOR DESA / KELURAHAN : BODELOR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Bodelor, 20 Juli 2020

Nomor : B- .......... /Kua.10.09.18/PW.01/...../2020 ................2020

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Peraturan

Nama Lengkap dan alias : ................................................................................

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama Lengkap dan alias : ................................................................................

KANTOR URUSAN AGAMA

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

2. CALON PENGANTIN WANITA

4. HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Nomor : B- .......... /Kua.10.09.18/PW.01/...../2020 ................ 2020

Kepala Kantor Urusan Agama Plumbonmenerangkan

Nama Lengkap dan alias : ................................................................................

Nama Lengkap dan alias : ................................................................................

Anda mungkin juga menyukai