No.

Kartu Keluarga : 3603101211070020

NIK : 3603102104900003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : IWAN
2. Tempat Lahir : TANGERANG
3. Tanggal Lahir : 21-04-1990
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah :-
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Tanggal Perkawinan :
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
13. NIK Ibu : 3603105008680003
14. Nama Ibu : ARSIAH
15. NIK Ayah : 3603101012650006
16. Nama Ayah : SOMAT AMSIN
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: KP. RAWA PISANGAN
RT : 004 RW : 005 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: KARANG SERANG
KECAMATAN: SUKADIRI
KABUPATEN/KOTA :TANGERANG
PROVINSI: BANTEN
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3603101211070020
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :
24. Tanggal Perkawinan :
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN TANGERANG, 27-02-2023
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IWAN NAMA PEJABAT PENANDA TANGAN

000000000000000

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN