No.

Kartu Keluarga : 3204110709220003

NIK : 3204111708830007

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : ADI RIANTO
2. Tempat Lahir : BANDUNG
3. Tanggal Lahir : 17-08-1983
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Pendidikan Terakhir : DIPLOMA I/II
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : CERAI BELUM TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan :
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
13. NIK Ibu :-
14. Nama Ibu : NINING
15. NIK Ayah :-
16. Nama Ayah : FACHRURAZI
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: PERUM TAMAN KOPO KATAPANG BLOK C6 NO.22
RT : 004 RW : 011 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: PANGAUBAN
KECAMATAN: KATAPANG
KABUPATEN/KOTA :BANDUNG
PROVINSI: JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3204110709220003
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :
24. Tanggal Perkawinan :
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN BANDUNG, 07-09-2022
PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ADI RIANTO HJ. NINGNING HENDASAH IR. M.SI

197001212000032004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN