No.

KK : 3526060801180003
NIK : 3526062606910003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : AMIRUDDIN
2. Tempat Lahir : BANGKALAN
3. Tanggal Lahir : 26-06-1991
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : WIRASWASTA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN BELUM TERCATAT
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
12. NIK Ibu :-
13. Nama Ibu : NUR
14. NIK Ayah :-
15. Nama Ayah : ASMAWI
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : DSN. BATO MOGUK
RT. - RW. - DUSUN : -
DESA/KELURAHAN DABUNG
KECAMATAN GEGER
KABUPATEN BANGKALAN
PROVINSI JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3526060801180003
19. Nomor Paspor :-
20. Tanggal Berakhir Paspor :-
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir :-
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :-
23. Tanggal Perkawinan :-
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :-
25. Tanggal Perceraian :-

KABUPATEN BANGKALAN, 16-01-2024

Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

AMIRUDDIN ZAKARIYA, SH., MM.

NIP. 196605021993031012

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN