DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : DEODATUS DIKSTRA RIANTYASTO
2. Tempat Lahir : DEPOK
3. Tanggal Lahir : 25-11-2005
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah :B
6. Agama : KATHOLIK
7. Jenis Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Tanggal Perkawinan :
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
13. NIK Ibu : 3276065409720003
14. Nama Ibu : EMMILIA DYANKUSUMA BRILYANINGTYAS
15. NIK Ayah : 3276060106700009
16. Nama Ayah : AGUSTINUS KUNTO HIRSILO
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: PERUM THE TAMANDHIKA CLUSTER ANJOSMORO NO.A5-7
RT : 057 RW : 004 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: PAGERWOJO
KECAMATAN: BUDURAN
KABUPATEN/KOTA :SIDOARJO
PROVINSI: JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3515151504210006
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :-
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :
24. Tanggal Perkawinan :
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN SIDOARJO, 12-12-2022
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN