SURAT PERMOHONAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan
Sipil Kota Bandung
Di
Bandung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Budi Santoso, S.E.,M.M
Nik : 3402160202610002
Tempat. Tanggal Lahir : Probolinggo, 02-02-1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Tercatatat
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat Asal : Perum Graha Prima S Blok A 10 Rt 007 Kelurahan Taman Tirto Kecamatan Kasihan Kabupaten
Bantul
Sehubungan dengan keterbatasan waktu dan ketiadaan biaya untuk mengurus kepindahan saya ke kota bandung, maka
dengan ini saya mohon kepada bapak/ibu untuk dapat memindahkan data kependudukan saya dari Bantul kota Bandung
Provinsi Jawa Barat, dengan alamat:
Komplek Perumahan Suka Asih Jl. Suka Asih Raya No.68A RT.006 RW.002
Kelurahan : Pasir Endah
Kecamatan : Ujungberung
Kab/Kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Pemohon,

Budi Santoso, S.E.,M.M.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Santoso, S.E.,M.M

Tempat. Tanggal Lahir : Probolinggo, 02-02-1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat Asal : Perum Graha Prima S Blok A 10 Rt 007 Kelurahan Taman Tirto Kecamatan Kasihan Kabupaten
Bantul

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

Saya yang bernama Budi Santoso, S.E.,M.M dengan NIK 3402160202610002 tempat/tanggal lahir Probolinggo, 02-02-
1961

1. Pada saat ini kami tinggal dan menetap di Bandung dan tidak dapat memproses sendiri SKPWNI yang saat ini
saya butuhkan dan kami mohon bantuan pihak dari DISDUKCAPIL Kota Bandung untuk membantu penerbitan
Surat Pindah yang dimaksud (Pindah Keluar).

Hormat Kami,

Budi Santoso, S.E.,M.M.