SURAT PERNYATAAN

BUKAN APARATUR SIPIL NEGARA,PEJABAT NEGARA,DAN

PEJABAT PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Sandika Putra Hijun
Tempat/tanggal lahir : kayudundu 21 junuari 2000
NIM : 191022017
Semester : VII (Tujuh)
Jurusan : Manajemen Pendidikan Islam
Perguruan Tinggi : IAIN Sultan Amai Gorontalo
No Hp : 082191237038
Alamat : Desa,Dunggilata,Kec,Bulawa,Kab,Bone Bolango
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar bukan
Aparatur Sipil Negara (ASN) dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung
jawab, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gorontalo, Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Sandika Putra Hijun

 BIODATA MAHASISWA

Nama Lengkap : Sandika Putra Hijun

Tempat/ Tanggal Lahir :kayudundu 21,Januari 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIM : 191022017
Jurusan : Manajemen Pendidikan Islam
Semester : VII (Tujuh)
IPK Terakhir : 3,61
Perguruan Tinggi : IAIN Sultan Amai Gorontalo
Kota/Kab : Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo
Kode Pos : 96574
No.Hp : 082191237038
Nama Orang Tua
Ayah : Ishak s.Hijun (Almr)
Ibu : Hestin kadingo
Pekerjaan Orang Tua
Ayah :-
Ibu : Urt
Alamat Orang Tua
Kota/Kab : Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo
Pokok:Permohonan Beasiswa Bone Bolango, Januari 2023

Yth, Bupati Bone Bolango

Cq.Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan Kab. Bone
Bolango
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: : Sandika Putra Hijun
Tempat/tanggal lahir :Kayudundu,21,Januari,2000
NIM : 191022017
Semester : VII (Tujuh)
Jurusan : Manajemen Pendidikan Islam
Perguruan Tinggi : IAIN Sultan Amai Gorontalo
Alamat : Ds. Dunggilata, Kec,Bulawa, Kab. Bone Bolango
No Hp : 082191237038
Sehubungan dengan Program Pemerintah Kabupaten Bone Bolango untuk
menigkatkan sumber daya manusia (SDM) bagi masyarakat Bone Bolango
yang diwujudkan dengan pemberian bantuan studi kepada mahasiswa,
maka dengan ini saya mengajukan permohonan kepada “Kepala Dinas
Pendidikan Dan Kebudayaan Kab. Bone Bolango” agar kiranya dapat
diberikan bantuan biaya studi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
saya lampirkan proposal bantuan biaya studi.
Demikian surat permohonan ini saya buat, dan atas bantuannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Sandika Putra Hijun