PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KECAMATAN PELEPAT
DUSUN SUNGAI BERINGIN
Jl. Pendidikan RT 02 Kode Pos: 37262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 062 /RIO-SB / V / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Sabawaihi
Jabatan : Rio Dusun Sungai Beringin
Alamat : Dusun Sungai Beringin

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rosaida
Tempat/Tanggal lahir : Sungai Beringin, 07-01-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Beringin Baru RT 02 Ds. Sungai Beringin
Kec. Pelepat Kab. Bungo

Berdasarkan pengamatan Kami, yang bersangkutan benar-benar penduduk yang

berdomisili di Dusun Sungai Beringin Kec. Pelepat Kab. Bungo dan terdaftar dalam
register kependudukan Kami dengan NIK 1508064701880001.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Beringin, 28 Mei 2021

Rio Sungai Beringin

M. SABAWAIHI