PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KANTOR KEPALA DESA LOGAS

KECAMATAN SINGINGI
Alamat : Jl. Arifin Chalifah No. 05 Desa Logas

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / SKD/474/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Logas Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : DERI EFRATA GINTING

NIK : 1207022902760003
Tempat/Tgl. Lahir : KELONI, 29-02-1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warga Negara : INDONESIA
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : KAWIN BELUM TERCATAT
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Asal : Dusun III P Rejo Desa/Kelurahan Punden Rejo Kecamatan
: Tanjung Morawa Kab. Deli Serdang Provinsi Sumatera Utara
Pengikut : 2 Orang

NO NAMA Tempat Tgl. Lahir STAT SHDK NIK

SARI ANITA DEWI BR PANCUR BATU, 19-03-1985
1 K ISTRI 1207055903850003
KETAREN
2 GEA EFRILIA BR GINTING LUBUK PAKAM, 04-04-2016 BK ANAK 1207024404160004
Ket : K = Kawin, CH = Cerai Hidup, CM = Cerai Mati, BK = Belum Kawin, SD = Tamat SD atau
Sedang SD, T.SD= Tdk Tamat SD, BS = Belum Sekolah.

Nama yang tersebut di atas diterima menjadi penduduk Desa Logas dan bertempat tinggal di
Dusun Koto Tinggi RT 005 / RW 002 Desa Logas Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan
Singingi Propinsi Riau, dengan dasar surat pindah Nomor : SKPWNI/1207/29122021/007.
Demikian surat keterangan berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Logas
Mengetahui : Pada Tanggal : 14 Januari 2022
CAMAT SINGINGI, KEPALA DESA LOGAS

_____________________ HERAWAN
NIP. 196606111988111001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA LOGAS
KECAMATAN SINGINGI
Alamat : Jl. Arifin Chalifah No. 05 Desa Logas

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / SKD/474/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Logas Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : AYU ROSALIA SITORUS

NIK : 1209274901970002
Tempat/Tgl. Lahir : SILAU MARAJA, 09-01-1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat Asal : Desa/Kel Silau Maraja Kecamatan Setia Janji Kabupaten Asahan
Provinsi Sumatera Utara
Pengikut : -

NO NAMA Tempat Tgl. Lahir STAT PDDK NIK

N I H I L

Ket : K = Kawin, CH = Cerai Hidup, CM = Cerai Mati, BK = Belum Kawin, SD = Tamat SD atau
Sedang SD, T.SD= Tdk Tamat SD, BS = Belum Sekolah.

Nama yang tersebut di atas diterima menjadi penduduk Desa Logas dan bertempat tinggal di
Dusun Ujung Lebuh RT 009 / RW 004 Desa Logas Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan
Singingi Propinsi Riau, dengan dasar surat pindah Nomor : SKPWNI/1209/07062021/0053
Demikian surat keterangan berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Logas
Mengetahui : Pada Tanggal : 15 Juni 2021
CAMAT SINGINGI, Kepala Desa Logas

_____________________ HERAWAN
NIP. 196606111988111001