PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA LANGONSARI
Jl. Cibiuk No. 67a Email: langonsari@bandungkab.go.id Kode Pos: 40376

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 472.11/084/3204142006/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Langonsari, Kecamatan Pameungpeuk, Kabupaten
Bandung, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada:
1. Hari : Kamis
2. Tanggal : 19 Mei 2022
3. Pukul : 00:29
4. Tempat : BANDUNG
5. Telah lahir seorang anak : PEREMPUAN bernama RABIYA RAMSHA
RAFIFA

Dari seorang ibu:

6. Nama Lengkap : HERLIN HERLIANI
7. NIK / No KTP : 3204146106870001
8. Umur : 35
9. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
10. Alamat/Tempat Tinggal : RT 003 / RW 001 I Desa Langonsari, Kecamatan
Pameungpeuk, Kabupaten Bandung
Istri dari:
11. Nama Lengkap : ADE SUMARNO
12. NIK / No KTP : 3204142912830009
13. Umur : 38
14. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
15. Alamat : RT 003 / RW 001 I Desa Langonsari, Kecamatan
Pameungpeuk, Kabupaten Bandung

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

16. Nama Lengkap : ADE SUMARNO
17. NIK : 3204142912830009
18. Umur : 38
19. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
20. Alamat : Desa Langonsari Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
21. Hubungan pelapor dengan bayi : AYAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Langonsari, 10 November 2022

a.n Kepala Desa Langonsari
Sekretaris Desa

SURYANA NURSOLIDAH, S.T.g]

Perihal : Permohonan Penyelesaian Kepada

Akta Kelahiran Yth, Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Bandung
Di – SOREANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : 3204142912830009
Nama lengkap : ADE SUMARNO
Tempat tanggal lahir / umur : Bandung, 29 Desember 1983 / 38 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Desa Langonsari Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat

Mohon dicatatkan kelahiran dalam register Akta Kelahiran dan diterbitkan kutipan Akta Kelahiran :

No Nama / Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak Ke No dan Tanggal
Pendaftaran

1. RABIYA RAMSHA BANDUNG 19 Mei 2022 4

RAFIFA /
PEREMPUAN

Dari seorang Ibu:

Nama Lengkap : HERLIN HERLIANI
NIK / No KTP : 3204146106870001
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Bandung, 21 Juni 1987 / 35
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
Alamat/Tempat Tinggal : RT 003 / RW 001 I Desa Langonsari, Kecamatan
Pameungpeuk, Kabupaten Bandung
Istri dari :
Nama Lengkap : ADE SUMARNO
NIK / No KTP : 3204142912830009
Umur : 38
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat/Tempat Tinggal : RT 003 / RW 001 I Desa Langonsari, Kecamatan
Pameungpeuk, Kabupaten Bandung
Saksi 1 :
Nama Lengkap : LALAN SUHERLAN
NIK / No KTP : 3204140307630001
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Bandung, 03 Juli 1963 / 59 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Langonsari Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Bandung
Provinsi Jawa Barat
Saksi 2 :
Nama Lengkap : TATI ROHAYATI
NIK / No KTP : 3204144302670002
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Bandung, 03 Februari 1967 / 55 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Langonsari Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Bandung
Provinsi Jawa Barat

Terlampir persyaratan sebagai berikut :

1. Surat keterangan kelahiran dari penolong atau dari Desa/Lura
2. Fotocopy KTP dan kartu keluarga orang tua
3. Fotocopy Buku Nikah / akta perkawinan orang tua yang telah dilegalisir (bagi yang memiliki)
4. Fotocopy KTP 2 orang saksi yang masih berlaku
5. Fotocopy Ijazah / Raport (bagi yang memiliki)

Langonsari, 10 November 2022

Pelapor
Kasi
Verifikasi
Kabid

ADE SUMARNO