FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Hj Ucu Rohanah Amd.Keb
NIK : 3203084102800012
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Cidamar RT03 RW08 Desa Bobojong Kecamatan Mande

Hubungan dengan si Bayi

Melaporkan bahwa telah lahir :
Pada hari : Rabu
Tanggal : 05 Januari 2022
Tempat lahir : Cianjur
Jenis Kelahiran : Tunggal
Nama : IRSAN RASIDIN (Jenis Kelamin*) : Laki laki
Anak ke : 1 (Satu)
Dari seorang ibu :
Nama lengkap : Susi Kusmiati
NIK : 3203085209010007
Umur : 20 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Jangari Ciko RT.06/10 Bobojong Mande
Istri dari :
Nama lengkap : Achmad Jaenudin
NIK : 3203082811950004
Umur : 23 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Jangari Ciko RT.06/10 Bobojong Mande

Dengan saksi saksi sebagai berikut :

Nama lengkap : Hj. Ucu Rohanah Amd.Keb Nama lengkap : Aries Sunandar
NIK : 3203084102800012 NIK : 3203080303790004
Umur : 41 Tahun Umur : 42 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Cidamar RT03 RW08 Alamat : Kp.Cidamar RT03 RW08
Desa : Bobojong Desa : Bobojong
Kecamatan : Mande Kecamatan : Mande

Cianjur, 5 Januari 2022

(……………………………………………….)