SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN UNTUK DIMADU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Hadiwibowo
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Warga Negara : Indonesia
Tempat tinggal : Ds. Jatirejo RT 002 RW 004 Kec. Tamansari Kab. Jombang

Adalah istreri ke pertama dari :

Nama : Anis Khoirunnisa
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
warga Negara : Indonesia
Tempat tinggal : Ds. Jatirejo RT 002 RW 004 Kec. Tamansari Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk dimadu oleh suami saya tersebut
diatas dengan seorang wanita :
Nama : Sofia Lestari
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Warga Negara : Indonesia
Tempat tinggal : Ds. Wonoasri RT 004 RW 006 Kec. Sukosari Kab. Jombang

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan hati yang ikhlas dan penuh kesadaran.

Jombang, 25 April 2020

Isteri

…………………………

Saksi II Saksi I

…………………………. …………………………