SURAT PERNYATAAN MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Desa Sidokelar 003/003 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Mengenal Daerah dan Dikenal oleh Masyarakat Desa Sidokelar.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 28 Maret 2013

Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI

SURAT PERNYATAAN BERSIKAP JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Desa Sidokelar 003/003 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dalam Kehidupan Sehari-hari Bersikap Jujur dan Adil.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 28 Maret 2013

Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Desa Sidokelar 003/003 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Paling Lama 10 (Sepuluh) Tahun Atau 2 (Dua) Kali Masa Jabatan.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 28 Maret 2013

Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI

SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Desa Sidokelar 003/003 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Dicabut Hak Pilih Saya Berdasarkan Keputusan Pengadilan yang Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 28 Maret 2013

Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Desa Sidokelar 003/003 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah DiHukum Karena Tindak Pidana Kejahatan dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 28 Maret 2013

Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Desa Sidokelar 003/003 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 28 Maret 2013

Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Desa Sidokelar 003/003 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa. Sesuai dengan Agama dan Keyakinan yang Saya Anut.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 28 Maret 2013

Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN DAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Imron Rosyadi : Laki-laki : Lamongan, 25 Agustus 1979 : Islam : Indonesia : SLTA : Wiraswasta : Dususn Klayar Desa Sidokelar

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Bersedia Dicalonkan Sebagai Kepala Desa dan Apabila Saya Ditetapkan Sebagai Calon Kepala Desa yang Berhak Dipilih, Saya Tidak Akan Mengundurkan Diri. Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidokelar, 01 April 2013 Yang membuat pernyataan,

IMRON ROSYADI Mengetahui Camat Paciran Kepala Desa Sidokelar

SUHARTO, SH. M.SI Pembina Tk. I NIP. 19600821 198003 1 002

Ahmat Jaelani, S.Pd., M.Pd.