SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kus Harjiman

Tempat tgl Lahir : Lamongan, 29 - 06 – 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SD Sederajat
Alamat : Dsn. Kandang RT.01 RW.01 Ds. Kandangsemangko Kec. Paciran
Kab. Lamongan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai PEMBERI
KUASA

Dan untuk itu pemberi kuasa dalam hal ini memilih dan menunjuk domisili hokum tetap di
kantor kuasa tersebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Mahendra Prabu Chandra Minang, SH.

Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 04 Juni 1974

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Rungkut Lor RL.3-E/16, Rungkut, Surabaya.

Pekerjaan : Advokat

Status : Menikah

Pendidikan : S1 No. Registrasi Anggota : 13.143

Masa berlaku KTPA : 31 Desember 2023

Adalah Advokat teregister kartu tanda pengenal advokat no redister anggota 13.143 dari
organisasi persatua advokat Indonesia ( peradin 0 yang beralamat di jalan raya rengel tam blok
A nomer 12 lantai 3, Surabaya.

-------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa mendampingi sebagai penasehat hokum dari
pemberi kuasa , guna untuk mengurus permasalahan hokum pemberi kuasa selaku
terpiutangberdasarkan sebagai berikut :
1. Surat panggilan dari petinggi lurah, Kecamatan tuban Desa sumurgung yang beralamat di
Jln. Mutamakkin Nomor : 001 Telp : ( 0356 ) 711593 kode Pos 62319
2. Berdasarkan surat pengakuan hutang diatas materai teratas nama KusHarjiman
Yang Mengetahui, Kepala Desa Sumurgung teratas nama Prayitno ikut menyetui ACHMAD EFENDI.