SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan berikut di bawah ini :

1. Nama : YUYUN YUNIARSIH

Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 26-10-1974
Alamat : Blok Karanganyar RT/RW 002/003
Desa Karangasem Kec. Terisi Kab. Indramayu
Hubungan dengan almarhumah : Anak

2. Nama : AMALIYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 10-06-1984
Alamat : Blok Terisi RT/RW 001/004
Desa Rajasinga Kec. Terisi Kab. Indramayu
Hubungan dengan almarhumah : Anak
Yang selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ROJALI
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 15-06-1973
Alamat : Blok 1 RT/RW 001/002
Desa Cibereng Kec. Terisi Kab. Indramayu
Hubungan dengan pemberi kuasa : Saudara Kandung

Yang selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa. Pemberi Kuasa sebagai ahli waris dengan
memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk mengurus klaim santunan jaminan kematian
BPJS Ketenagakerjaan.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Indramayu, 03 April 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. YUYUN YUNIARSIH : .............................

ROJALI
2. AMALIYAH : ..............................