SURAT PERNYATAAN CERAI / TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BURHANUDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 07 September 1972

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Jatimulya Blok Lengek RT/ RW 01/04 Kec. Terisi - Indramayu

Selanjutnya pada hari ini senin tanggal 14 bulan September tahun 2023
Saya atas nama BURHANUDIN menjatuhkan talak ke 1 kepada istri saya :

Nama : EKA SOLEKA

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 14 Juli 1979
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Jatimulya Blok Lengek RT/ RW 01/04 Kec. Terisi - Indramayu

Selanjutnya saya atas nama yang bersangkutan, apabila dikemudian hari mantan istri atau
mantan suami menikah dengan laki-laki lain atau dengan perempuan lain maka kedua belah pihak
tidak akan saling menuntut dikarenakan dianggap resmi bercerai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari siapapun.
Apabila kedua belah pihak melanggar surat perjanjian maka kami siap untuk dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Jatimulya, 14 September 2023

Yang menjatuhkan talak, Yang menerima talak,

BURHANUDIN EKA SOLEKA

Saksi,

(........................................)