SURAT KUASA INSIDENTIL

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUTRISNO

Tempat/ Tgl lahir : Jombang, 10 Agustus 1967

Alamat : Dusun Menturus RT.001/ RW.001 Desa Menturus

Kecamatan Kudu, Kabupaten Jombang Jawa Timur

NIK : 3517131008670003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Selanjutnya disebut sebagai…………………….( PIHAK PERTAMA ) PEMBERI KUASA

Nama : RO’IMATUL HIMAH

Tempat/ Tgl lahir : Jombang, 10 Pebruari 1978

Alamat : Dusun Menturus RT.001/ RW.001 Desa Menturus

Kecamatan Kudu, Kabupaten Jombang Jawa Timur

NIK : 3517176002780001

Jenis Kelamin : Perempuan

Selanjutnya disebut sebagai………………………( PIHAK KEDUA ) PENERIMA KUASA

PIHAK PERTAMA dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri memberikan Kuasa
Insidentil kepada PIHAK KEDUA untuk mengurus penggantian kartu ATM ( Anjungan
Tunai Mandiri ) dan mengurus pencairan uang sebesar Rp 3.000.000,- pada tabungan
BRI ( Bank Rakyat Indonesia ) dengan nomor rekening 6245-01-014672536 atas nama
SUTRISNO yang beralamatkan di Dusun Menturus RT.001/ RW.001 Desa Menturus
Kecamatan Kudu Kabupaten Jombang, Jawa Timur.

Untuk itu PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk
menghadap instansi yang berwenang, mengurus surat-surat, menandatangani, dan
memberikan wewenang seluas-luasnya kepada PIHAK KEDUA untuk bertindak atas
nama PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa insidenti ini dibuat dengan sadar, dan tanpa ada pakasaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jombang, 18 Juni 2023

PENERIMA KUASA ( PIHAK ll ) PEMBERI KUASA ( PIHAK

ll )

RO’IMATUL HIMAH SUTRISNO