PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KUTASARI
DESA SUMINGKIR
JALAN PINGIT NOMOR 3303072003

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : ./003/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari
Kabupaten Purbalingga

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Selanjutnya orang tersebut di atas pada KK dengan No 3303072406130009 dan

EKTP dengan NIK 3303076707910004 tertera nama TASIH dengan tanggal lahir 27-7-
1991 Sedangkan pada Kartu Indonesia Sehat (KIS) dengan Nomor Kartu
0000531617949 tertera nama TASIH dengan tanggal lahir 5-11-1990.Selanjutnya Kedua
nama dan tanggal lahir orang tersebut di atas benar-benar nama dan tanggal lahir satu
orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumingkir, ...................
Mengetahui, Kepala Desa Sumingkir
Kecamatan Kutasari

............................................. TUTING HARYATI.