SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya,

Nama : SUDARSONO
NIK : 3201040706680009
Tempat/tgl Lahir : TRENGGALEK, 07-06-1968
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : CIMANDALA RT. 03 RW. 01
DS. CIMANDALA KEC. SUKARAJA
KABUPATEN BOGOR

Dengan Surat ini saya menyatakan dengan sebenarnya secara sadar dan sehat
serta tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya Anak Kandung dari Ibu saya
yang bernama Ibu MISIKEM, memberikan pernyataan dan kesaksian bahwa IBU
MISIKEM telah meninggal dunia di Desa Pogalan Kecamatan Pogalan Kabupaten
Trenggalek pada Hari Jum’at Tanggal 13 Mei 2022 pukul 01.30 wib.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan digunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 28 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( SUDARSONO )
YANG MENANDATANGANI

( SUTIRAN )

Trenggalek, 28 April 2023

Yang Menandatangani

( SUDARSONO )