SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawa ini adalah ahli waris yang sah dari almarhun Bapak
TARMIN yang meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 07 Mei 1992 sebagaimana
dijelaskan berdasarkan Surat Kematian Nomor 147 tanggal 22 Mei 2023 yang dibuat oleh
Kepala Desa Leuwisadeng Kecamatan Leuwisadeng Kabupaten Bogor, antara lain :

I. a. N a m a : Hj. JUMSITI.
Tempat/tgl lahir : Bogor, 10 Juni 1950.
Alamat : Kp. Sinar Harapan Rt.004/006 Desa Galuga Kecamatan
Cibungbulang Kab. Bogor.
Hub. Keluarga : sebagai anak kandung.

b. N a m a : Ny. MIMIK.
Tempat/tgl lahir : Bogor, 05 Juni 1959.
Alamat : Kp. Pasir Angin Rt.014/004 Desa Cemplang Kecamatan
Cibungbulang Kab. Bogor.
Hub. Keluarga : sebagai anak kandung.

c. N a m a : BASRI.
Tempat/tgl lahir : Bogor, 05 Juni 1963.
Alamat : Kp. Pasir Angin Rt.014/004 Desa Cemplang Kecamatan
Cibungbulang Kab. Bogor.
Hub. Keluarga : sebagai anak kandung.

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA,

2. N a m a : H. SAPRI SURYADI.
Tempat/tgl lahir : Bogor, 16 Juli 1960
Alamat : Kp. Perintis Rt.084/001 Desa Leuwisadeng Kecamatan
Leuwisadeng Kabupaten Bogor.
Hub. Keluarga : sebagai anak kandung

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

Bersama ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melaporkan
terjadinya tindak pidana pemalsuan surat dan tindak pidana penggelpan hak atas benda
tidak bergerak di Polres Bogor, yang terjadi diwilayah Desa Cemplang Kecamatan
Cibungbulang Kabupaten Bogor.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Bogor, 01 September 2023

 2

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(H. SAPRI SURYADI)

1. Hj. JUMSITI. ……………………………………..

2. Ny. MIMIK. …………………………………………….

3. BASRI. ………………………………………………….