h PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakan Sari Kec. Cibinong
Telp. (021) 87912519 (021) 87912518

Lembar Ke :
Kode No : 824.
Nomor : 824. / /JKN-Pusk. Situ Udik
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah KEPALA PUSKESMAS SITU UDIK

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nurul Hafitri/ 199404172023212007

a. Pangkat dan Golongan ruang a.

b. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Situ udik

4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam acara sosialisasi deteksi dini gangguan indra fungsional (GIF)

5. Alat Angkutan yang Digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. Puskesmas Situ Udik

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 02 Mei 2023
c. Tanggal kembali c. 02 Mei 2023
8. Pendamping : Nama Pangkat/Golongan Jabatan
1. -
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
b. Kode Rekening b. 5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 02 Mei 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NIP.

Berangkat Dari : Puskesmas Situ Udik

Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 02 Mei 2023
 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NIP.
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 02 Mei 2023 Ke : Puskesmas Situ Udik
Jabatan :
Pada Tanggal : 02 Mei 2023
Jabatan :

( .......................................................... )
( .......................................................... )
NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

( .......................................................... ) ( .......................................................... )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

( .......................................................... ) ( .......................................................... )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

( .......................................................... ) ( .......................................................... )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Situ Udik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 02 Mei 2023 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang memberi perintah waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS SITU UDIK KUASA PENGGUNA ANGGARAN

( dr. Nur Hesti Rachmawati )

NIP. 197110092002122004 NIP.

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-
undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya