CONTOH SPT

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Dasar : 1. Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA), Anggaran Biaya
Operasional Kesehatan/Dana Alokasi Khusus (BOK/DAK) Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton Utara T.A 2022,
2. Surat An. Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara, Plh. Kepala
Bidang Kesehatan Masyarakat, No. 440 /1195 / III / 2022 tanggal 25 Maret
2022, tentang Pertemuan Orientasi Pendampingan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
dan Bayi (termasuk Pelayanan Kunjungan Antenatal dan Kunjungan Neonatal
Lengkap terpadu berkualitas bagi Tenaga Kesehatan) , Maka Kepala
Puskesmas……………
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas ke Buranga Dalam rangka sebagai Peserta

Pertemuan Orientasi Pendampingan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, dan Bayi
( termasuk Pelayanan Kunjungan Antenatal dan Kunjungan Neonatal Lengkap
Terpadu Berkualitas bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas) pada tanggal 29 s/d
30 Maret 2022.
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya dan membuat laporan setelah menjalankan tugas
Ditetapkan di : ……..
Pada Tanggal : 28 Maret 2022
Kepala Puskesmas …..

…………………………
NIP. ………………………..
CONTOH SPT

KOP RSUD

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Dasar : 1. Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA), Anggaran Biaya
Operasional Kesehatan/Dana Alokasi Khusus (BOK/DAK) Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton Utara T.A 2022,
2. Surat An. Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara, Plh. Kepala
Bidang Kesehatan Masyarakat, No. 440 /1195 / III / 2022 tanggal 25 Maret
2022, tentang Pertemuan Orientasi Pendampingan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
dan Bayi (termasuk Pelayanan Kunjungan Antenatal dan Kunjungan Neonatal
Lengkap terpadu berkualitas bagi Tenaga Kesehatan) , Maka Direktur RSUD
Kabupaten Buton Utara,
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas ke Buranga Dalam rangka sebagai Peserta

Pertemuan Orientasi Pendampingan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, dan Bayi
( termasuk Pelayanan Kunjungan Antenatal dan Kunjungan Neonatal Lengkap
Terpadu Berkualitas bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas) pada tanggal 29 s/d
30 Maret 2022.
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya dan membuat laporan setelah menjalankan tugas
Ditetapkan di : ……..
Pada Tanggal : 28 Maret 2022
Direktru RSUD Kabupaten Buton Utara

…………………………
NIP. ………………………..
 Berangkat dari Kecamatan…….
: ( Pusk. ……)
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2022
Ke : Buranga
Kepala Puskesmas

…………………….
Nip. ………………

II. Tiba di : Buranga Berangkat dari : Buranga

Ke Kecamatan…….
Pada Tanggal : 29 Maret 2022 : ( Pusk. ……)
Pada tanggal : 31 Maret 2022

……………………. …………………….
Nip. ……………… Nip. ………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di Kecamatan……. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

: ( Pusk. ……) perjalanan tersebut atas perintahnya
(Tempat kedudukan) dan semata - mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 1 April 2022 n dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Kepala Puskesmas… Pengguna Anggaran

…………………… dr. Izanuddin, M.Kes

…………….. Nip. 19790627 200902 1 003
Catatan lain -
VI. lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba , serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Lampiran Surat Menteri
Keuangan Tanggal 18 Februari 1994 Nomor : S-107/MK.03/1994)

Berangkat dari : RSUD Kab. Buton

 Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2022
Ke : Buranga
Direktru RSUD Kabupaten Buton Utara

…………………….
Nip. ………………

II. Tiba di : Buranga Berangkat dari : Buranga

Ke RSUD Kab. Buton
Pada Tanggal : 29 Maret 2022 : Utara
Pada tanggal : 31 Maret 2022

……………………. …………………….
Nip. ……………… Nip. ………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di RSUD Kab. Buton Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
: Utara perjalanan tersebut atas perintahnya
(Tempat kedudukan) dan semata - mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 1 April 2022 n dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Direktru RSUD Kabupaten Buton Utara Pengguna Anggaran

…………………… dr. Izanuddin, M.Kes

…………….. Nip. 19790627 200902 1 003
Catatan lain -
VI. lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba , serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Lampiran Surat Menteri
Keuangan Tanggal 18 Februari 1994 Nomor : S-107/MK.03/1994)