Lembar Ke :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Iis Rohimah, SKM.
perjalanan dinas NIP.19810225 200902 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I / III b

b. Jabatan / Instansi b. Staf Bidang Pencegahan dan pengendalian Penyakit
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Asistensi Teknis Supervisi Supportif

5 Alat angkutan yang dipergunakan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Cibatu
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 23 Januari 2023
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 Sukmawan, SKM.
2 Bambang Ahmad Sumpena
p 3
4
5
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Garut
Tanggal 23 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.
NIP. 19720312 199203 1 005
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP. 19720312 199203 1 005

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

dr. Dewi Ambarwati

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
VI Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu
Kuasa yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP. 19720312 199203 1 005
VII Catatan Lain-Lain :
VIII PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
(Tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Cibatu
Pada Tanggal : 23 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP. 19720312 199203 1 005

II. Tiba di : Puskesmas Cibatu Berangkat dari : Puskesmas Cibatu

Pada Tanggal : 23 Januari 2023 Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Pada Tanggal : 23 Januari 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
VI Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu
Kuasa yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP. 19720312 199203 1 005
VII Catatan Lain-Lain :
VIII PERHATIAN :
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Iis Rohimah, SKM.

dinas NIP.19810225 200902 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I / III b

b. Jabatan / Instansi b. Staf Bidang Pencegahan dan pengendalian Penyakit

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas

Asistensi Teknis Supervisi Supportif

5 Alat angkutan yang dipergunakan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Cikajang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Januari 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 03 Januari 2023

8
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Sukmawan, SKM.
2 Risya Puspa Nurmalela
p 3
4
5
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Akun
10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Garut
p Tanggal 03 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

 I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
(Tempat kedudukan)
Ke : 1/3/2023
Pada Tanggal : Puskesmas Cikajang

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP. 19720312 199203 1 005

II. Tiba di : Puskesmas Cikajang Berangkat dari : Puskesmas Cikajang

Pada Tanggal : 03 Januari 2023 Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Pada Tanggal : 03 Januari 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
(……………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
VI Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang
Kuasasesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP. 19720312 199203 1 005
VII Catatan Lain-Lain :
VIII PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.