SPPD No. : 443.

2/ /P2P
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REJANG LEBONG

SYAMSIR,SKM.MKM
NIP. 197303081992031003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
pada tanggal :

( ) ( )

III. Tiba di :……………………………… Berangkat dari :………………………………..

pada tanggal :……………………………… ke :………………………………..
pada tanggal :………………………………..

(.................................................................) (.................................................................)
NIP . NIP .

IV. Tiba di :……………………………… Berangkat dari :………………………………..

pada tanggal :……………………………… ke :………………………………..
pada tanggal :………………………………..

(.................................................................) (.................................................................)
NIP . NIP .
V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REJANG LEBONG

SYAMSIR,SKM.MKM
NIP. 197303081992031003

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jalan Susilawati Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang

Lembar :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Romi Widodo, SKM, M.K.M / 19770513 200012 1 001

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Tk I / III. D

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program DBD Dinas Kesehatan Kab. RL

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Fogging Fokus DBD

Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
b. Tempat tujuan RT.04 RW.02 Kel. Timbul Rejo Kec. Curup

a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat a. Monday, January 14, 2019
c. Tanggal harus kembali b. Monday, January 14, 2019

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
b. Mata anggaran b. 1.02.01.01.22.5.2.2.15.01

Keterangan lain

Di Keluarkan : Curup
Pada Tanggal : Monday, January 14, 2019
PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REJANG LEBONG

SYAMSIR, SKM, MKM

Pembina / IV A
NIP. 197303081992031003