Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

( ............................................................)
NIP.

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V
V
( ............................................................) ( ............................................................)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ............................................................) ( ............................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ............................................................) ( ............................................................)
NIP. NIP.

Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar-benar
Pada tanggal : dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dalam jangka waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
( ............................................................) Kabupaten Karanganyar
NIP. Selaku Pengguna Anggaran

YOPI EKO JATI WIBOWO, S.Sos., M.M.

NIP. 19720125 199203 1 004