-2-

I. Berangkat dari :Jakarta

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

( Rizkal,S.Sos., M.M.)
NIP/NRP 19711021 199110 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP/NRP NIP/NRP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP/NRP NIP/NRP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP/NRP NIP/NRP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP/NRP NIP/NRP
VI. Tiba di :Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

( Rizkal,S.Sos., M.M.) ( Rizkal,S.Sos., M.M.)

NIP/NRP 19711021 199110 1 001 NIP/NRP 19711021 199110 1 001
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.