Berangkat dari : Kota Pringsewu

(Tempat kedudukan)
Ke : Kabupaten karawang
Pada tanggal :

Sagiman, SKM
NIP. 19661212198803 1 011

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Kab. Bandung Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
 Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat Pejabat Pembuat Komitmen II

drg. HERNAWAN WIDJAJANTO, M.Kes dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 196402081989031008 NIP. 19740601 200212 1 001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 1 011

…………...)

…………...)

wa Perjalanan
mata untuk
sesingkat-singkatnya
ya yang ditunjuk

tmen II

Epid
1 001

pejabat yang
aturan-peraturan