I.

IBerangkat dari :
.
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

√
(………………...……................)
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………...………………….) (………………...…………………….)
NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………………………) (…………………………………….....)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………………..…….) (………………………………………..)
NIP NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

(Mulyadi, ST.)
(………………...……................)
NIP NIP. 19790303 201001 1 021

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.