I.

Berangkat dari : SMA Negeri 1 Nisam

(Tempat Kedudukan)
Ke : BGP Propinsi Aceh
:

(Juni Karwati, S.Pd)

NIP 19750610 200904 2 006
II. Tiba di : BGP Propinsi Aceh Berangkat dari : BGP Proponsi Aceh
Pada Tanggal : Ke : SMA Negeri 1 Nisam
Pada Tanggal :

(.......................................................) (………………...………………………)
NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal p:

(………………………………………) (……………………………………………….)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………………..…….) (……………………………………………….)
NIP NIP
V. Tiba di : SMA Negeri 1 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Nisam
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

(Mulyadi, ST.)
NIP. 19790303 201001 1 021

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.