I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Kulisusu

Irmawati, SKM
NIP. 19821021 200212 2 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…………………………….) (……………………………….)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kulisusu Telah diperiksa dengan keterangan
(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala Puskesmas Kulisusu kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Irmawati, SKM
NIP. 19821021 200212 2 004
VI. Catatan Lain-lain :
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Irmawati, SKM
NIP. 19821021 200212 2 004