I.

Berangkat dari : SMKS Kesehatan Alfath SIak

(Tempat Kedudukan) : Siak
Ke : Apotek Medika Bungaraya
Pada tanggal : 19 Maret 2024
Kepala SMKS Kesehatan Alfath Siak

Hj. Ulfah Hanum SKM., MKL

NIY: 3520220765

II. Tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP: NIP:
III. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP: NIP:
IV. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP: NIP:
V. Tiba : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal tersebut di atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala singkatnya.

Kepala SMKS Kesehatan Alfath Siak

Hj. Ulfah Hanum SKM., MKL

(…………………………………………) NIY: 3520220765
NIP:
VII. Catatan Lain- lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya