I.

Berangkat dari : Puskesmas Maurole

(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 14-Apr-21
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Vitalis Kako, SH
NIP. 19651106 199903 1 004
II. Tiba : Ende Berangkat dari : Ende
Pada tanggal : 14-Apr-21 Ke : Puskesmas Maurole
Pada tanggal : 14-Apr-21
Kepala Seksi Promkes dan PM Kepala Seksi Promkes dan PM

Sativa P. Johana D. Dalla, S.Gz, MPH Sativa P. Johana D. Dalla, S.Gz, MPH
NIP. 198005292001122005 NIP. 19671021 198803 2 006

III. Tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
IV. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
V. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Maurole Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 14-Apr-21 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Vitalis Kako, SH
NIP. 19651106 199903 1 004
VII. Catatan Lain - Lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesah tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

I. Berangkat dari : Ende

 (Tempat kedudukan) : Ende
Pada tanggal : 14 Desember 2015
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ende
Sekretaris

drg. Muna Fatma, M.Kes

NIP. 19710904 199903 2 010
II. Tiba : Desa Tiwutewa Berangkat dari : Desa Tiwutewa
Pada tanggal : 14 Desember 2015 Ke : Ende
Kepala : Pada tanggal : 14 Desember 2015
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
III. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
IV. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
V. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
VI. Tiba kembali di : Ende Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : Ende tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Desember 2015 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ende a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ende
Sekretaris Sekretaris

drg. Muna Fatma, M.Kes drg. Muna Fatma, M.Kes

NIP. 19710904 199903 2 010 NIP. 19710904 199903 2 010
VII. Catatan Lain - Lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesah tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
Jln. Melati Ende, Tlp/Fax. (0381) 22239/22231
Email : dinkes_ende@yahoo.co.id Website : dinkes-ende.web.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : / 01 / TU / IV/ 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( S P D )

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Vitalis Kako, SH

1
Anggaran
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Maria Kristina Londa, Amd.Keb
2
perjalanan dinas 19751106 200212 2 008
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I III/d
b. Jabatan / Instansi b. PLT Kepala Puskesmas Maurole
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Penguatan Ormas dalam rangka
mobilisasi sosial untuk percepatan eliminasi malaria tahun
2022 di tk Kabupaten Ende TA 2021

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Maurole
b. Tempat Tujuan b. Ende (Aula Syuradikara Mart)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 14 April 2021
Tanggal Harus Kembali/
c. c. 14 April 2021
Tiba di Tempat Baru *)
8 Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan T.A. 2021
a. Instansi a. …………………………………..
b. Akun b. …………………………………..

10 Keterangan Lain-Lain ………………………………………………………….

Dikeluarkan di : Ende
Tanggal : 14 April 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Vitalis Kako, SH
NIP. 19651106 199903 1 004
Rusmaidah, SST Maria Antonia Eka, Amd.KepAbdullah Gadir Pua, ST,MPH
19731017 199212 2 003 19671021 198804 2 006 19790825 200502 1 004
a. Penata Tk.I / IIId a. Penata Tk.I / IIId a. Penata / IIIc
b. Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat b. Kepala Seksi Gizi dan Gizib. Kepala Seksi Kesling dan KKO
 Sativa P. Johana D. Dalla, S.Gz, MPH Yunita Kallo, SKM
19800529 200112 2 005 19810615 200112 2 001
a. Penata / IIIc a. Penata Muda / IIIa
g dan KKO b. Kasie Promosi dan Pemberdayaan Masyb. Staf Bidang Kesehatan Masyarakat
Ursula Songo, Amd.Gz
19640416 199003 2 006
a. Penata Tk.I / IIId
b. Staf Bidang Kesehatan Masyarakat