I.

Berangkat dari :
Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Biro Akademik dan Umum Unimor

Dra. Emmerentiana Immaculata Ukat

NIP. 19680625 198803 2 011
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

…………………………………. ……………………………
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

…………………………………. ……………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Biro Akademik dan Umum Unimor dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dra. Emmerentiana Immaculata Ukat Petrus D.O Oetpah, S.Fil.

NIP. 19680625 198803 2 011 NIP. 19730223 200501 1 001
V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.