(tempat kedudukan : Politeknik Negeri Nunukan

Pada tanggal :
Ke :
An. Direktur Politeknik Negeri Nunukan
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr.Rafiqoh,S.E.,M.M
NIP. 19830217 200501 2 002

Berangkat dari :
II. Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(………………………………………………………………….)
(…………………………………………………………….)
IV. Tiba di :
Pada tanggal : Berangkat dari :
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………………………………...)
(………………………………………………………………….)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
V. Tiba di : tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang sesingkat-singkatnya.
An. Direktur Politeknik Negeri Nunukan Pejabat yang memberi perintah
Pejabat Pembuat Komitmen An. Direktur Politeknik Negeri Nunukan
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr.Rafiqoh,S.E.,M.M Dr.Rafiqoh,S.E.,M.M
NIP. 19830217 200501 2 002 NIP. 19830217 200501 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

Berangkat dari :

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitka SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8, Lampiran) Men. Keu tanggal 30 April 1974 No.
B.296/MK/I//1974