I. I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : II. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala
Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang
Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang

( ………………………………………………………………..) ( ………………………………………………………………..)
NIP. 410 005 952 NIP. 410 005 952

III. Tiba di : III. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala
Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang
Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang

( ………………………………………………………………..) ( ………………………………………………………………..)
NIP. 410 005 952 NIP. 410 005 952

IV. Tiba kembali di : IV. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk ke-
Pada tanggal : pentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-sing-
katnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

ANDRY RIHARDIKA, S. KOM., MM.

NIP. 198408172009121003

V. Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.