Anda di halaman 1dari 2

I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan perjalanan tersebut diatas


Pada tanggal : benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Arie Wibowo Khurniawan, S.Si., M.Ak


NIP. 198012032005011004

VI. Catatan Lain-Lain:


VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………
NIP : ……………………………………… NIP : ………………………………………
Jabatan: ……………………………………… Jabatan: ………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Provinsi: ……………………………………… Provinsi: ………………………………………

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………


NIP : ……………………………………… NIP : ………………………………………
Jabatan: ……………………………………… Jabatan: ………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Provinsi: ……………………………………… Provinsi: ………………………………………

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………


NIP : ……………………………………… NIP : ………………………………………
Jabatan: ……………………………………… Jabatan: ………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Provinsi: ……………………………………… Provinsi: ………………………………………

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………


NIP : ……………………………………… NIP : ………………………………………
Jabatan: ……………………………………… Jabatan: ………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Provinsi: ……………………………………… Provinsi: ………………………………………

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………


NIP : ……………………………………… NIP : ………………………………………
Jabatan: ……………………………………… Jabatan: ………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Provinsi: ……………………………………… Provinsi: ………………………………………

Anda mungkin juga menyukai