Berangkat dari

(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kasi Pemanfaatan BTIKP, Kasi Pemanfaatan BTIKP,

Drs. ATTA, M.Si Drs. ATTA, M.Si

NIP. 19630525 198403 1 010 NIP. 19630525 198403 1 010
II. Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

IV. Tiba kembali
dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintah
(tempat kedudukan) :
semata-mata untuk kepentingan Jabatan / Dinas.
Pada tanggal :

Kepala BTIKP,

Drs. ELVIRANDY LOMBAH

NIP. 19621119 199001 1 001
.V Catatan lain-lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan ketentuan
Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.