I.

Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) :
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal singkatnya
:
BAN- S/M Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Ketua,

H. Fatkhan Mubina, S.Pd

VI. Catatan Lain – lain :

VII. Ketua/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.