CATATAN :

CONTOH SPPD 1
2
3

I. Berangkat dari : (diisi asal kabkotanya)

( Tempat kedudukan )
Ke : Balikpapan
Pada tanggal : (diisi sesuai Angkatan) Tgl 15 Juni 2021 ( Untuk Angkatan Pertama)
Tgl 22 Juni 2021 ( Untuk Angkatan Ke Dua)

di Tanda tangani Pimpinan sama seperti di Surat Tugas

Di Stempel basah

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

( ……....…………………………. ) ( ……....……………………….. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Muhamad Satta, SKM Muhamad Satta, SKM

NIP. 19640830 198903 1 010 NIP. 19640830 198903 1 010

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Penajam Paser Utara
( Tempat kedudukan )
Ke : Balikpapan
Pada tanggal : 15 Juni 2021

Dwi Sulistyani, S.ST

NIP.197703042002122006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

( ……....…………………………. ) ( ……....……………………….. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Muhamad Satta, SKM Muhamad Satta, SKM

NIP. 19640830 198903 1 010 NIP. 19640830 198903 1 010

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.