SPPD Nomor :

Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

VI Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kepala : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
JABATAN yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
JABATAN yang mengesahkan tanggal berangkat-tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahannya,
kealpaannya.