MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
Tempat /Kedudukan
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala :Kepala Seksi SDMK & Akreditasi Pada Tanggal :
Dinkes Provinsi Bengkulu Kepala :
dr. Hj. Astri Hernasari, MM

NIP. 19820715 200804 2 006

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 NIP
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan k
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dala
Pejabat Kab

ttd+ cap
( ttd & cap )

VII Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita ru
kealpaannya.
CONTOH SPPD PESERTA PKM, RSUD, DINAS
KAB.

Pejabat Kab
ttd+ cap

( ttd & cap )

Kepala Seksi SDMK & Akreditasi

Dinkes Provinsi Bengkulu

dr. Hj. Astri Hernasari, MM

NIP. 19820715 200804 2 006

NIP
NIP

NIP
eterangan bahwa perjalanan
dan semata-mata untuk
m waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (12-DK)

dr. Hj. Astri Hernasari, MM

NIP. 19820715 200804 2 006

berangkat/tiba, serta bendahara

gi akibat kesalahan, kelalaian, dan